Cerrahi Alan Enfeksiyonları

Cerrahi alan enfeksiyonları tanımlama kriterleri
Cerrahi alan enfeksiyonları gelişimine etkili olabilen risk faktörleri (risk indeksi)
a.  Yara sınıflaması
b.  ASA skoru
c Cerrahinin zamanı
3.  Cerrahi alan enfeksiyonlarından korunma
ve önlemler
a.  “Centers for Disease Control and
Prevention”
(CDC) önerileri
b.  Cerrahi alan enfeksiyonlarını önleme reh­
berleri
c.  Cerrahi alan enfeksiyonlarını önleme paket-
buket (bundle) uygulamaları
4.  UHESA veri sistemine giriş ve değerlendirme
Cerrahi alan enfeksiyonları: Cerrahi müda­haleyi izleyen 30 gün içerisinde ya da implant varlığında 1 yıl içinde gelişir. “Centers for Di­sease Control and Prevention” (CDC) tanımına göre ameliyat sonrası dönemde cerrahi uygula­nan alanda görülen tüm enfeksiyonlar CAE olarak tanımlanmıştır. Enfeksiyonlar “yüzeyel insizyonel”, “derin insizyonel” ve “organ/alan” enfeksiyonları olarak sınıflandırılmıştır. Ayrıca cerrahi girişim sırasında birden fazla insizyon yapılmış ise (kardiyak by-pass cerrahisi gibi) asıl cerrahinin uygulandığı bölgede (toraks du­varındaki insizyonda) gelişen enfeksiyonlar “primer CAE”, greft alınan bölgede (bacak) ge­lişen enfeksiyonlar “sekonder CAE” olarak ad­landırılmaktadır.
Cerrahi alan enfeksiyonları gelişimine etkili olabilen risk faktörleri (Risk İndeksi) Hastaya, ameliyata ve çevreye ait risk faktörleri de cerrahi alan enfeksiyonun gelişmesinde etkili ol­maktadır. CAE gelişimi için risk faktörlerini; bulaşan enfeksiyon ajanının konsantrasyonu, enfeksiyon

yapma yeteneği (virülansı), konakçının siste-mik ve lokal direnci, yabancı cisim varlığı, cer­rahinin yarada oluşturduğu hasar, perioperatif antibiyotik uygulanması ve etkenin dirençli olup olmaması olarak sıralayabiliriz. Postope-ratif CAE riskini belirlemek ve klinikler arası enfeksiyon oranlarını karşılaştırabilmek ama
cıyla CDC tarafından “National Nosocomial Infection Surve-illance (NNIS)-Risk İndeksi” geliştirilmiştir. Buna göre (a) yara sınıflaması, (b) Amerikan Anesteziyoloji Derneği (American Society of Anaest
hesiologists) hasta skorlama sistemi (ASA) ve (c) ameliyat sü­resi cerrahi alan enfeksiyon riskini belirleyen faktörler olarak belirlenmiştir.
a. Yara sınıflanması (tablo 1): CAE gelişimi açısından cerrahi yaralar 4 gruba ayrılır. Bu ayrım ameliyat sırasında kontami-nasyona yol açabilecek bakterilerin sayısı (konsantrasyonu) konusunda teorik bir karşılaştırmaya dayanır. Bu sınıflamaya göre profilaksi uygulanacak hastaların önce­den belirlenmesi mümkündür. Temiz girişimlerde enfeksi­yon sıklığı düşük olduğundan, özel durumlarda profilaksi verilmesi önerilmemektedir. “Temiz/kontamine” ve “konta-mine” girişimler esas olarak profilaksi yapılması gereken du­rumlardır. Kirli, enfekte yaralarda ise profilaksi değil enfeksiyona yönelik tedavi uygulanması gerekmektedir.
b.  ASA skoru (tabblo 2): Hastanın cerrahiye alındığı anda
sağlık durumu ve yaşam bekletişi hakkında yapılan bir de­
ğerlendirmedir. Bu skorlama sistemine göre 2’den yüksek ol­
ması durumunda morbidite ve mortalite artacaktır
ve ikinci risk olarak değerlendirilir.
c.  Operasyon süresinin her cerrahi için beklenen süreden
(3/4’ünden) daha uzun olması cerrahi alan enfeksiyonunun
gelişme riskini arttırır ve üçüncü önemli faktörüdür. Bu veri­
lere göre risk indeksi belirlenerek önceden enfeksiyon geliş­
me ihtimali öngörülebilir.
Risk indeksi 0: Risk faktörü yok. Risk indeksi 1: Risk faktörlerinden biri var. Risk indeksi 2: Risk faktörlerinden 2’si var. Risk indeksi 3: Risk faktörlerinin 3’ü de var (en yüksek risk)
3. Cerrahi alan enfeksiyonlarından korunma ve önlemler a. “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC) önerileri
Preoperatif Öneriler
Hastanın Hazırlanması: Mümkünse elektif operasyon öncesi cerrahi girişim yerinin uzağındaki enfeksiyon tedavi edilme­li, gereğinde enfeksiyon düzelinceye kadar operasyon erte­lenmelidir. Cerrahinin konforunu bozmayacaksa kıllar preoperatif olarak kesilmemelidir. Eğer gerekli ise, kıllar ma­kine ile temizlenmelidir. Diyabetik hastaların glisemisi regüle edildikten sonra opere edilmelidir. Sigara içenlerin bırakması ya da operasyondan en az 30 gün öncesinden itibaren kul­lanmaması önerilmelidir. Hastaya operasyondan 1 gece önce antiseptikli banyo aldırılmalıdır. Antiseptik cilt hazırlığı ya­pılmadan önce insizyon hattı ve etrafı temizlenmelidir. Cilt hazırlığı için uygun antiseptik kullanılmalıdır. Cildin anti­septiklerle hazırlığı, insizyon hattından dışa doğru dairesel şekilde uygulanmalıdır. Hazırlanan alan kesi değişimlerine ve dren yerleştirmeye izin veren yeterlilikte olmalıdır. Hasta­nın hastanede preoperatif kalış süresi, mümkün olduğu ka­dar kısa olmalıdır. Cerrahi Ekip İçin El ve Ön Kol Antisepsisi: Tırnaklar kısa olmalı, takma tırnak kullanılma­malıdır. Eğer tırnak temizliği gerekiyorsa gün başlangıcında cilt bütünlüğü bozulmasına izin verilmeden tırnak dipleri 30 saniye süre ile fırçalanmalıdır. Preoperatif cerrahi el yıkama ve antisepsi tüm takılar çıkartıldıktan sonra parmaklar ve el­den başlayarak dirseklere kadar yapılır, en az iki-beş dakika uygun antiseptik ile ovulmalıdır. Cerrahi yıkanmayı takiben dirsekler fleksiyonda, eller yukarıda ve vücuttan uzakta du­racak şekilde tutulur. Akacak su, el parmak ucunda dirseğe doğru olmalıdır. Eller steril havlu ile kurulanmalı, steril ope­rasyon önlüğü ve eldiveni giyilmelidir.
Enfekte ya da Kolonize Olan Cerrahi Personel Yönetimi: Per­sonel eğitimleri sırasında bulaşıcı enfeksiyon hastalığı bul
lilere haber vermesi gerekliliği konusunda bilgilendirilmeli ve böyle bir durumda gecikmeden haber vermelidir. Cildin­den akıntılı lezyonu olan cerrahi personel; kültürleri alınıp, enfeksiyon olup/olmadığı ispatlanıncaya, enfeksiyonu varsa tedavi tamamlanıncaya kadar görevden uzaklaştırılmalıdır. Eğer epidemiyolojik açıdan araştırmalar sırasında gereklilik yoksa personelden burun, boğaz gibi tarama kültürleri alın­mamalıdır.
Antimikrobiyal Profilaksi: Sadece endikasyon bulunan olgu­lara, CAE’ye neden olan en yaygın mikroorganizmalara etkin olan ve rehberlerde önerilen antibiyotikler seçilmelidir. Profilaktik antibiyotiğin ilk dozu intravenöz yolla, insizyon yapıldığında serum ve dokuda bakterisidal konsantrasyona ulaşacak zamanlama ile verilmelidir. Serum ve doku ilaç dü­zeyi
operasyon boyunca ve ameliyathanede insizyonun kapatıl­masından birkaç saat sonrasına kadar devam ettirilmelidir. Elektif kolorektal operasyonlardan bir gün önce lavman ve oral yoldan emilmeyen antimikrobiyal ajanlar ile kolon, me­kanik olarak hazırlanmalıdır. Fakat özellikle mekanik temiz­liğin rehberlerde kanıt düzeyi düşüktür. Yüksek riskli sezeryan operasyonlarında profilaktik antibiyotik, umblikal kord klemplendikten hemen sonra verilmelidir.

İntraoperatif Uygulamalar
Havalandırma: Ameliyathanede pozitif basınçlı havalandırma sağlanmalıdır. Saatte üçü taze temiz hava olmak üzere, en az 15 hava değişimi sağlanmalıdır. Sirküle hava kullanımında standart filtreler (birinci filtrasyon %30, ikinci %90 havanın temizlenmesini sağlar) tercih edilmelidir. Havanın sirkülas­yonu tavandan oda içine doğru olmalı, zemine yakın yerden dışarı atılmalıdır. Ortopedik implant operasyonlarının yapıl­dığı odalarda çok temiz hava ile desteklenen havalandırma sistemleri kullanılabilir. Ameliyathanede UV ışını olmasının
CAE önleyici etkisi yoktur. Operasyon odaları, malzeme-per-sonel-hasta girişi dışında kapalı tutulmalıdır. Operasyon odasında sadece gerekli personel bulunmalıdır. Çevre-Zemin Temizliği ve Dezenfeksiyonu: Alet ve yüzeyde, gözle görülen kan veya vücut sıvıları kontaminasyonu / kir­lenmesi varsa, dezenfektan ile sonraki operasyondan önce te­mizlenmelidir. Kontamine veya kirli operasyonlardan sonra özel temizlik veya operasyon odasının kapatılması gibi uygu­lamalar yapılması gereksizdir. Ameliyathane bölümüne ya da operasyon odasına girişte yapışkanlı paspas kullanılmalıdır. Zemin temizliği, günün son operasyonundan sonra veya ge­ce, ıslak vakumlu yöntemle ve dezenfektanlarla yapılmalıdır. Mikrobiyolojik Örnekleme: Operasyon odasından rutin ör­nekleme yapılmamalıdır. Salgın durumunda araştırmanın bir parçası olarak hava ve yüzeyden mikrobiyolojik örnekleme yapılmalıdır.
Cerrahi Aletlerin Sterilizasyonu: Cerrahi aletler, kılavuzlara uygun olarak sterilize edilmelidir. Sadece hemen kullanıla­cak hasta bakım malzemelerine “flash sterilizasyon” yapılır. Zaman kazanmak ya da yenisini almamak için flash sterili­zasyon kullanılmaz.

Cerrahi Giysi ve Örtüler: Cerrahi başlarken ya da sürerken yada cerrahi aletler açılmışsa operasyon odasına girerken ağ­zı ve burnu kapatacak maske takılmalıdır. Operasyon odası­na girerken tüm saçları kapatacak şekilde kep takılmalıdır. Cerrah steril önlük giydikten sonrakol manşonları içeride kalacak şekilde üzerine steril cerrahi eldiven takmalıdır. Ön­lük sıvı geçirmeyen özellikte olmalıdır. Cerrahi giysiler görü­nür şekilde kirlendiğinde, kontamine olduğunda ve / veya kan ya da diğer muhtemel enfekte materyal bulaştığında de­ğiştirilmelidir.
Asepsi ve Cerrahi Teknik: İntravenöz ilaç verirken veya epidural, spinal ya da intravevöz kateter yerleştirirken asepsi ilkelerine bağlı kalınmalıdır. Steril gereçler ve solüs­yonlar, kullanımdan hemen önce açılmalıdır. Cerrahi alan­da dokuya nazik davranılmalı, dikkatli kanama kontrolü sağlanmalı, devitalize dokular, yabancı cisimler (sütür, yan­mış doku, nekrotik debris v.b) olabildiğince çıkarılmalı,ölü boşluk kalması önlenmelidir. Cerrahi alanın ciddi bir şekilde kontamine olduğu düşünülüyorsa, geç primer ya da sekonder kapatmak üzere cilt açık bırakılmalıdır. Drenaj için kapalı-emici dren kullanılmalıdır. Dren, insizyondan ayrı bir kesi ile yerleştirilmeli ve mümkün olan en kısa sü­rede çekilmelidir.

Postoperatif İnsizyon Bakımı
Primer kapatılmış kesiler postoperatif 24-48 saat steril pan­suman ile kapatılmalıdır. Cerrahi alana temastan önce ve pansumanı değiştirdikten sonra eller yıkanmalıdır. Pansu­man değiştirilirken steril teknik kullanılmalıdır. Özellikli in-sizyonlarda, CAE semptomları gelişirse durumun ilgililere bildirilmesi açısından hasta ve refakatçiler eğitilmelidir.
Sürveyans
Sürveyans sistematik veri toplama, bu verileri analiz etme, yorumlama ve ilgili birimlerle paylaşma işlemlerinin tümü­dür. Hastanelerde yapılan tüm girişimlerde CAE surveyans çalışması yapmak yerine belirlenen operasyonlarda “Prose­dür Spesifik CAE Sürveyans” çalışması yapılmasının daha maliyet etkin olduğu gösterilmiştir. Hesaplamalar aşağıdaki formüllerle yapılır.

Prosedür spesifik CAE hızı= (Belirli bir cerrahi girişim sonra­sında gelişen CAE sayıs ı/ Bu kategorideki cerrahi girişim sa­yısı) x 100
Cerrahi ekipten biri tarafından, operasyonun bitiminde cer­rahi yara sınıflaması yapılmalıdır. Operasyona alınan her hastada, takip için belirlenmiş CAE riskine eşlik edebilecek veriler (yara sınıflaması, ASA sınıflaması, operasyon süresi ) kaydedilmelidir. CAE riskinin artması ile ilişkili olduğu gös­terilen değişkenlerle skorlanmış (NNİS risk indeksi) ameliya­ta spesifik CAE hızları periyodik olarak hesaplanmalı ve geri bildirim yapılmalıdır. CAE sürveyansında hasta dosyalarının taranması, laboratuvara dayalı sürveyans yapılması, servis vi-zitleri, ateş takibi, hemşirelik kayıtlarının taranması ve anti-mikrobiyal ilaç kullanımının izlemi kullanılabilecek yöntemlerdir.
Taburculuk Sonrası Sürveyans: Sadece yatan hasta sürveyan-sı ile gerçek CAE oranlarını saptamak mümkün değildir. Po­stoperatif yatış gününün azalması, günlük işlemler ve ayaktan cerrahi girişimlerin artması gibi nedenlerle CAE doğru olarak saptanamamaktadır. CDC’ye göre CAE’larının %12- %84’ü taburculuk sonrası tespit edilmektedir. CAE’la­rının belirlenmesinin daha güvenilir olması için taburculuk sonrası sürveyans önerilmektedir. Taburculuk sonrası sürve-yansta hasta poliklinik takipleri, cerrahlara anket gönderil­mesi, hastalara telefonla ulaşılması ya da anket gönderilmesi, elektronik hasta kayıtlarının incelenmesi kullanılabilecek yöntemlerdir. b.  CAE’nın önlenmesine yönelik yukarıda sayılan CDC öne­ rilerinin yanı sıra Enfeksiyon Kontrol Komitesi HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee), IHI (Instute for Healthcare Improvement), IDSA (Infectious
Disease Society of America), SCIP (Surgical Care Improve­ ment Project) gibi uluslar arası kuruluşların yayınladığı reh­ berlerden haberdar olmalıdır.
c.  Son yıllarda enfeksiyon kontrol programlarında tek tek önlemlerin alınmasının gelişen enfeksiyonları önlemede ye­ terli olmadığı önlemlerin bir bütün olarak değerlendirilip her aşamın uygulanması gerektiği önerilmektedir. Santral kateter ve üriner kateter ilişkili enfeksiyonları önlenmesinde olduğu
gibi CAE önlenmesinde de buket (bundle) uygulamalar pek çok ulusal cerrahi alan enfeksiyonlarını önleme politikanda yer almaktadır. Bunun yanı sıra farklı cerrahi prosedürlerde cerrahi spesifik buketler de önerilmektedir. IHI tarafından “5 milyon hayat kurtarma kampanyası – cerrahi komplikasyonları azaltma” başlığı altında yer alan öneriler aşağıda yer almaktadır:
Proflaktik antibiyotik cerrahi insizyondan önceki 60 daki­ka içinde verilmesi
Cerrahi hastalar için proflaktik antibiyotik seçimi  Proflaktik antibiyotiğin operasyon bitiminden sonraki 24 sa­atten uzun devam edilmemesi (kardiyak cerrahi için 48 saat) Kardiyak cerrahi hastalarının post-op kan şekeri kontrolleri Cerrahi hastalarının uygun saç/kıl temizliği yapılmaması
Cerrahi (kolorektal) sonrası hastanın vücut ısısının hızla normotermik olmasının sağlanması
Cerrahi öncesinde hastaya taşikardinin önlenmesi için be-ta-blokör başlanması ve derin ven trombozunu önleme
Cerrahinin başladığı gün sıfır kabul edilerek post-op 1 ya da 2’nci gününde üriner kateterlerin çekilmesi
4. Cerrahi ilişkili enfeksiyonların iki başlık altında takip edil­mesi önerilmektedir. Cerrahi alan enfeksiyonları ve cerrahi ilişkili pnömoniler. UHESA veri girişinde Ulusal Hastane En­feksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi (UHESKB) internet sayfasında yer alan “Ameliyat Payda Giriş Formu” kullanılır. Ameliyat tipine özgü CAE sürveyansında 500’den az yatağı olan hastanelerde en az 3, 500 ve daha fazla yatağı olan hastanelerde en az 5, 100’den az yatağı olan hastaneler­de en az 1 ameliyat tipi seçilir.
CAE açısından sürveyansı yapılmayan ameliyatlar kayıt altına alınmaz. Hesaplamada seçilen kategorideki cerrahi enfeksi­yon sayısı, aynı kategorideki ameliyat sayısına bölünerek 100 ile çarpılır. Dikiş abseleri, enfekte yanık yaraları ve sünnet sonrası
gelişen enfeksiyonlar CAE olarak tanımlanmaz. Cerrahi spe­sifik takip içerisinde seçilen toraks ve batın cerrahileri için ayrıca cerrahi ilişkili pnömoni sürveyansı da yapılması ge­rekmektedir.
Prosedür spesifik pnömoni hızı= (Belirli bir cerrahi girişim sonrasında gelişen pnömoni sayısı/ Bu kategorideki cerrahi girişim sayısı) x 100
Cerrahi alan enfeksiyonlarının değerlendirme aşamasında öncelikle her yıl yayınlanan ulusal veriler kullanılması gerek­mektedir. Cerrahi spesifik kategorilerin risk indeksine göre enfeksiyon hızlarının ulusal verilere göre değerlendirilmesi iyileştirilmesi gereken bir durum olup olmadığı sorusunu ce­vaplayacaktır. Beklenenden az olması durumunda enfeksi­yonları tespit etmede eksikliklerden kaynaklanabilir. Bu durumda takip edilen hastaları enfeksiyonlarını saptamak amacıyla sürveyans bölümünde bahsedilen yöntemler kulla­nılabilir. Yüksek olduğu durumlarda ise nedenleri araştırılıp (gözlemsel çalışmalar, uygulayıcılarla görüşme gibi) buna yö­nelik önlemlerin alınması ve geribildirimlerle uyumun arttı­rılması yönünde planlamalar yapılmalıdır. Sonuç olarak cerrahi ilişkili enfeksiyonları önleme politikala­rı bir bütündür. Cerrahi ekibin başı doktordan hasta transfe­rini sağlayan veya temizlik yapan personele kadar konuyla ilgili bilgilendirilmesi ve beklentilerimizin aktarılması gere­kir. Her aşamanın her uygulamanın tek tek gözden geçirilip ve alınacak önlemlere tam uyulması sağlanmalıdır.