Sempatik denervasyon hipertansiyon tedavisinde 1920’lerden başlanarak kullanılan bir yöntem olmuş; yapılan ameliyatın oldukça zor olması ve gelişen ilaç tedavileri nedeni ile günümüzde çok ender kullanılan bir tedavi haline gelmiştir.
Sempatik sinir sistemi vücudumuzu dış veya iç tehlikelere karşı direnmesini sağlayan ana sistemdir. Arterlerde oluşturduğu daralma ile dolaşan kan hacmini, böbreklerde tuz tutulumunu ve böbrek renin salınımını arttırır. Ayrıca renal kan akımını azalmasına neden olmaktadır. Artan kan hacmi ve sempatik aktivasyon kalp üzerinde de hipertrofiye, oksijen kullanımını artırır ve kardiyak aritmilere sebep olmaktadır. Aşırı sempatik aktivasyon esansiyel hipertansiyonun önemli unsurlarındadır. Sempatik aktivasyon ölçülerinde beyaz önlük tansiyonundan başlayarak esansiyel hipertansiyona ve ona bağlı sol ventrikül hipertrofisinde gittikçe artmış aktivite tesbit edilmiştir.
Sempatik denervasyon hipertansiyon tedavisinde 1920’lerden başlanarak kullanılan bir yöntem olmuş; yapılan ameliyatın oldukça zor olması ve gelişen ilaç tedavileri nedeni ile günümüzde çok ender kullanılan bir tedavi haline gelmiştir. Tüm splantik semtatik denervasyon yerine sadece renal sempatik denervasyonun da oldukça etkili olduğu gözlenmesi üzerine perkutan yöntemler ile renal sempatik denervasyon tedavisi son iki yıldır uygulanmaya başlanmıştır.
Perkutan sempatik denervasyon nedir?
– Sempatik sinirler renal arterlerin etrafında gömülü olarak böbreklere ulaşmaktadır. Renal arter içerisine uzanan özel bir kateter vasıtası ile kateterin ucundan verilen düşük enerjili radyofrekans dalgaları ile ablasyon uygulanmaktadır. Renal arterin distal dallanma öncesinden başlanarak, renal arter gövdesinde 2’şer dakika süre ile 4-6 noktaya helikal olarak ablasyon işlemi uygulanmaktadır. İşlem sonrası tansiyondaki düşüş ilk ayda ~14mmHg , birinci yılın sonunda ise sistolik~27mmHg’ya ulaşmaktadır. İki yıldan daha uzun süre 30/10mmHg kan basıncı düşmesini sağlayabilmektedir.
– İşlem şu an için sadece femoral yaklaşım ile yapılabilmektedir. Yeni nesil kateterler ile radial yaklaşım ile yapılabilecek, renal artere geniş açı ile penetre olunması ile daha rahat maniplasyon uygulanabilecektir. İşlem sırasında ciddi ağrı oluşması nedeni ile sedasyon altında işlemin gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Renal arter dallanmasının proksimalden gerçekleşen hastalar işlem için uygun kabul edilmemektedir. Çoklu renal arteri olan hastalarda da işlem şu an için uygulanmamaktadır.
– İşleme alınma kriterlerinin başında ise hastaların JNC 7 kriterlerine göre klinik olarak dirençli hipertansif olmaları gerekmektedir. Yani çoklu ilaç tedavisine rağmen tansiyon kontrolü ancak sağlanabilen veya hipertansiyon kontrolü sağlanamayan hastalara uygulanmaktadır.
Simplycity HTN-2 çalışmasına göre işlem oldukça güvenilir olduğu gösterilmiştir. İşlem sırasında spazm gözlenmesine rağmen teddavi gerektiren renal arter darlığı gelişmemiş, 6. ay kontrollerinde de renal arterlerde anormal (anevrizma veya daralma) değişiklikler gözlenmemiştir. Operatörlerin çalıştığı merkezlerde günümüze kadar iki hasta da renal arter perforasyonu gelişmiş, perforasyonlar da kaplı stentler yardımı ile tedavi edilmiştir. Opeatörün deneyimi arttıkça işlem süresi ve komplikasyonlar önemli oranda azalmaktadır. Unultulmamalıdır ki ablasyon kateri üç boyutlu olarak kumanda edilebilmektedir. Değişik acılarda kateter ucunun da açıya bağlı olarak sert ve rijid olduğu pozisyonlar vardır. Ablasyon kateteri ucundan alınan direnç ölçümlerine göre yeterli RF enerjisi dokuya ulaşmadığı durumlarda sistem otomatik olarak ablasyonu durdurmaktadır.
Sonuç
– Renal afferent ve efferent sempatik sinirler kan basıncını regüle ederler.
– Hipertansiyonda renal sempatik aktivite artışı erken dönemden itibaren gözlenir.
– Renal denervasyon sempatik aktiviteyi azaltır ve dokudaki norepinefrin düzeylerini düşürür.
– Tedaviye dirençli hipertansiyonda renal sempatik sinir ablasyonu iki yıldan daha uzun süre 30/10 mmHg kan basıncı düşmesini sağlar.
– İşlem oldukça kolay ve güvenlidir.
– Yaygın kullanım için uzun dönem sonuçları gereklidir.
Renal Sempatik denervasyon sonrası metabolik açıdan da iyi yönde değişimler olmaktadır. Hastanın şeker metabolizmasındaki problemlerinde (açlık şekeri, ilaç alma vb.) oldukça etkili çözüm bulmaktadır . Yine Konjestif Kalp Yetersizliği tedavisinde de kulanım için hazırlıklar devam etmektedir.